Bảo hiểm y tế và những thông tin cần biết

Bảo hiểm y tế những thông tin người dân cần biết [2020]

Bảo hiểm y tế ngày càng làm tốt nhiệm vụ ổn định an sinh. Nhờ đó mà người dân nghèo đã có thể tiếp cận với y học tiên tiến. Nhưng hiện vẫn tồn tại nhiều băn khoăn, khiến bộ phận người dân e ngại sử dụng. Trong bài viết này, Sức khỏe đô thị sẽ tháo gỡ những thắc mắc về thẻ bảo hiểm y tế giúp bạn đọc.

Tin bài sức khỏe: Nông dân – đối tượng có nguy cơ mắc bệnh Whitmore cao

Chất xơ là gì? Chúng ta cần bao nhiêu chất xơ một ngày

Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm, giúp người tham gia được hưởng hỗ trợ các chi phí khám chữa bệnh. Tùy vào nhóm đối tượng và mức đóng, bên bảo hiểm sẽ chi trả từ 80% đến 100% đối với mỗi nhóm bệnh, nhóm thuốc thuộc danh mục bảo hiểm.

Bảo hiểm y tế là gì
Bảo hiểm y tế là gì

Lợi ích chung của người tham gia bảo hiểm y tế.

Quyền lợi được mua bảo hiểm.

Bảo hiểm y tế hiện có 2 hình thức tự nguyện và bắt buộc.

Trường hợp bắt buộc:

  • Bảo hiểm y tế do cả người lao động và người sử dụng lao động đóng.
  • BHYT do cơ quan BHXH đóng (gia đình chính sách, nhóm đối tượng ưu tiên)
  • Do ngân sách nhà nước đóng
  • Được hỗ trợ một phần bởi ngân sách nhà nước
  • Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.
  • Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

Trường hợp tự nguyện:

Gồm những người không thuộc 6 nhóm trên.

Tham gia bảo hiểm y tế là cách tốt nhất để tiếp cận với y tế tiên tiến
Tham gia bảo hiểm y tế là cách tốt nhất để tiếp cận với y tế tiên tiến

Quyền lợi khám chữa bệnh

Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả từ 80 đến 100% số tiền khám chữa bệnh và tiền thuốc mem thuộc diện chi trả của Bảo hiểm y tế, khi tham gia khám chữa bệnh tại cơ sở y tế công cộng và tư nhân (có liên kết). Chi tiết xem bên dưới.

Được chọn một cơ sở y tế khám chữa bệnh gần nơi cư trú hoặc công tác theo hướng dẫn của Cơ quan bảo hiểm xã hội. Được đổi nơi đăng ký ban đầu vào mỗi quý.

Danh mục thuốc thuộc diện chi trả của Bảo hiểm y tế.

Những điểm mới và cần chú ý trong quy định về bảo hiểm y tế.

Thông tuyến giúp người bệnh có thể di chuyển giữa các địa điểm khám chữa bệnh (KCB).
Thông tuyến giúp người bệnh có thể di chuyển giữa các địa điểm khám chữa bệnh (KCB).

Thông tuyến khám chữa bệnh

Thông tuyến giúp người bệnh có thể di chuyển giữa các địa điểm khám chữa bệnh (KCB).

Thông tuyến được chia theo 2 hình thức đúng tuyến và trái tuyến.

Đúng tuyến là người bệnh sẽ có giấy chuyển viện từ các cơ sở tuyến dưới lên tuyến trên. Với những trường hợp này bảo hiểm vẫn chi trả toàn bộ theo đúng mức được chi trả.

Trái tuyến bảo hiểm sẽ trả 60% chi phí điều trị nội trú (trước ngày 31/12/2020), và 100% từ ngày 01/01/2021. Trường hợp điều trị ngoại trú sẽ không được bảo hiểm chi trả.

Đối với trường hợp khám trái tuyến tuyến huyện.

Trên cùng một tỉnh:

Người khám chữa bệnh vẫn được hưởng quyền lợi như khám đúng tuyến. Tức nghĩa là không cần xin giấy chuyển tuyến từ trạm (cấp xã) lên huyện, giữa các huyện khác nhau người dân vẫn có thể đi khám bình thường, bảo hiểm vẫn chi trả theo quy định như khi khám đúng tuyến.

Khác tỉnh:

Khi đi khám tuyến huyện không thuộc tỉnh ban đầu đăng kí người tham gia bảo hiểm y tế vẫn được đảm bảo quyền lợi ở mức cao nhất theo 2 trường hợp sau:

Trường hợp 1: Bệnh viện trả lời không áp dụng thẻ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp 2: Bệnh viện khác tỉnh nhưng chấp nhận thanh toán bằng thẻ bảo hiểm y tế cho chi phí khám chữa bệnh.

Với trường hợp 1: người tham gia thẻ bảo hiểm y tế phải thanh toán trước, sau đó đem hóa đơn đến cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi đăng ký để được thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh.

Với trường hợp 2: Khi bệnh viện chấp nhận thanh toán bằng thẻ, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng mọi quyền lợi. Nếu bệnh viện không áp dụng thẻ bảo hiểm y tế ngay thì người bệnh cần phải có giấy cư trú hoặc giấy tạm trú ở nơi muốn khám bệnh, chữa bệnh. Khi ấy, người bệnh sẽ được chi trả toàn bộ chi phí như đúng tuyến.

Quyền lợi của chủ thẻ bảo hiểm 5 năm liên tục

Quyền lợi của chủ thẻ bảo hiểm 5 năm liên tục
Quyền lợi của chủ thẻ bảo hiểm 5 năm liên tục

Khi tham gia thẻ bảo hiểm y tế liên tục trong 5 năm (thời gian gián đoạn không quá 3 tháng). Thẻ bảo hiểm sẽ được gọi là thẻ bảo hiểm 5 năm liên tục. Để tra cứu thẻ bảo hiểm y tế 5 năm người dân có thể căn cứ vào dòng chữ phía cuối của thẻ bảo hiểm.

Kèm theo 2 điều kiện:

  • Có số tiền chi trả KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (2019 vượt mức 7.260.000)
  • Khám đúng tuyến

Thì thời gian còn lại trong năm người bệnh sẽ được miễn phí toàn bộ chi phí chữa bệnh.

Tra cứu thẻ bảo hiểm y tế tại đây
Tra cứu thẻ bảo hiểm y tế tại đây

Thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Người tham gia BHYT được quyền đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã và tuyến huyện. Đối với các cơ sở y tế tuyến tỉnh và tuyến trung ương cần theo sự hướng dẫn của Sở Y tế và BHXH tỉnh, thành phố theo quy định của Bộ Y tế. Đồng thời, người tham gia BHYT có quyền thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Nếu muốn thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, cần đến cơ quan BHXH huyện để được hướng dẫn.

Không cần cung cấp thông tin chính xác ở thẻ bảo hiểm y tế

Theo thông tư 09/2019/TT-BY, từ ngày 1-8 sẽ có thêm 3 trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT, trong đó có trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác thông tin về thẻ BHYT.

Tượng tự trường hợp người bệnh không xuất trình được BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại vẫn được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang hướng tới phát hành thẻ bảo hiểm y tế điện tử
Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang hướng tới phát hành thẻ bảo hiểm y tế điện tử

Điểm mới của thẻ bảo hiểm y tế năm 2021.

Năm 2021, người có thẻ BHYT được hưởng các dịch vụ khám chữa bệnh tốt hơn. Người dân sống ở vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn được khám chữa bệnh nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương  mà không cần giấy chuyển viện.

Ngoài ra, các cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt ở tuyến huyện, bắt buộc phải đổi mới phong cách phục vụ, đầu tư về cơ sở vật chất, nhân lực nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh để thu hút người bệnh. Thông tuyến giúp người dân thuận lợi hơn trong việc tiếp cận với các dịch vụ khám chữa bệnh BHYT.

Góc cảnh báoCảnh báo những chiêu thức lừa đảo qua điện thoại

Giải đáp những thắc mắc về bảo hiểm y tế.

Theo SKDS,

Khám sức khỏe định kỳ có áp dụng thẻ BHYT không?

Cho đến thời điểm hiện nay, BHYT chỉ mới trả chi phí Khám chữa bênh (KCB), khám sức khỏe định kỳ chưa thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm.

Thẻ BHYT có áp dụng khi khám chữa bệnh ở bệnh viện tư nhân không?

Chính sách về thông tuyến huyện áp dụng cho cả công lập và bệnh viện tư nhân. Lưu ý bệnh viện tư nhân thì tùy theo hạng của bệnh viện để xếp tương đương với bệnh viện tuyến huyện hay tuyến tỉnh.

Như vậy trường hợp người bệnh đăng ký ở tuyến tỉnh hay thành phố vẫn có thể đến bệnh viện tư nhân tương đương với tuyến huyện, cụ thể trong trường hợp bệnh viện tư nhân đó là hạng 2 (tương đương tuyến huyện) vẫn được hưởng như là đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Điều đó có nghĩa là đi khám chữa bệnh đúng tuyến được hưởng, nếu bệnh nhân được hưởng 100% BHYT thì sẽ được hưởng 100% theo danh mục, phạm vi của BHYT còn ngoài phạm vi BHYT thì phải tự chi trả.

Thẻ bảo hiểm có dùng được khác tỉnh không?

. Tuy nhiên với tuyến huyện bảo hiểm chi trả 100% (bên trên có giải thích rõ) căn cứ theo mức trong BHYT, còn với tuyến tỉnh là 60%. Theo dự kiến từ ngày 1/1/2021, tuyến tỉnh sẽ được chi trả 100%. Tuy nhiên, khi cư trú ở đâu thường xuyên hơn, mọi người nên tham gia bảo hiểm tại đó.

Có mua thẻ bảo hiểm 5 hay 10 năm liền không?

Không. Hiện tại BHYT đang thu phí dựa theo mức lương cơ sở. Lương này thay đổi theo từng năm nên hiện chưa có chính sách mua dài hạn đối với BHYT.

Tại sao thẻ bảo hiểm loại chi trả 100%, khi đi khám chữa bệnh vẫn phải nộp thêm tiền?

Đáng buồn, hiện nay vẫn tồn tại cơ sở y tế cố tình lấy tiền khám chữa bệnh mặc dù bên BHYT đã chi trả toàn bộ. NHƯNG cũng cần chú ý, tỉ lệ chi trả khám chữa bệnh căn cứ theo những khoản thuộc diện chi trả ( xét nghiệm, thuốc thuộc danh mục BHYT). Do đó đối với những loại thuốc ngoài danh mục, người bệnh sẽ phải tự chi trả hoàn toàn.

Liệu người tham gia BHYT có bị hạn chế chuyển tuyến hay không?

Bộ Y tế không có quy định về hạn chế chuyển tuyến, chỉ có quy định chuyển tuyến trong trường hợp nào là cần thiết và trên nguyên tắc chung là người bệnh được chuyển tuyến khi cơ sở đó không đáp ứng được yêu cầu về chuyên môn kỹ thuật khám chữa bệnh (quá khả năng chẩn đoán, điều trị của đơn vị thì cơ sở chuyển bệnh nhân lên tuyến trên phù hợp với sức khỏe, thể trạng bệnh nhân) và nhu cầu KCB của từng trường hợp.

Bộ Y tế quy định khi chuyển tuyến cũng tư vấn cho bệnh nhân biết về tình trạng sức khỏe cho bệnh nhân để có sự lựa chọn hợp lý vì nhiều trường hợp người bệnh muốn chuyển tuyến nhưng thực trạng về mặt sức khỏe hay bệnh lý là hoàn toàn có thể điều trị tuyến dưới với phạm vi chuyên môn hoàn toàn đáp ứng với bệnh tật đó.

Cấp cứu có được áp dụng thẻ bảo hiểm y tế hay không?

Trong trường hợp cấp cứu người có thẻ BHYT được khám chữa bệnh ở bất kỳ cơ sở y tế nào không phụ thuộc vào tuyến, địa giới hành chính vẫn được quỹ BHYT chi trả. Khi không cung cấp thẻ kịp thời trước khi xuất viện, người bệnh có thể đọc thông tin cho bệnh viên xử lý, hoặc thanh toán trước sau đó cầm hóa đơn đến nơi đăng ký BHYT để nhận lại tiền.

Đọc thêm: Trái cây cho người tiểu đường và những điểm cần chú ý

Đóng hay mở nắp bồn cầu khi xả nước

Cách thức và chi phí mua bảo hiểm y tế.

Giá mua thẻ bảo hiểm y tế:

Chi phí sẽ căn cứ vào mức lương cơ sở  tại thời điểm mua thẻ bảo hiểm y tế, lương hưu, lương tháng, … của người lao động.

Mức đóng bảo hiểm y tế của đối tượng nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Việc giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế được thực hiện khi các thành viên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.

Mức đóng thẻ bảo hiểm theo hộ gia đình
Mức đóng thẻ bảo hiểm theo hộ gia đình

Cách để mua thẻ bảo hiểm y tế.

Mỗi đối tượng tham gia BHYT có một cách mua và địa điểm mua khác nhau. Cụ thể:

Với học sinh, sinh viên:

Học sinh, sinh viên có thể tham gia BHYT ngay tại trường mà mình đang theo học. Khi mua, học sinh, sinh viên chỉ cần thẻ học sinh/sinh viên, chứng minh nhân dân hoặc các giấy tờ tùy thân khác có ảnh.

Với hộ gia đình:

Hộ gia đình tham gia BHYT có thể mua tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú hoặc Đại lý thu trên địa bàn.

Với các cá nhân khác:

Người lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức và người được Nhà nước đóng, hỗ trợ mức đóng được mua bảo hiểm y tế tại chính đơn vị nơi đang làm việc hoặc tại cơ quan BHXH trên địa bàn.

Mức đóng thẻ bảo hiểm y tế năm 2020
Mức đóng thẻ bảo hiểm y tế năm 2020 (Nguồn: thuvienphapluat)

Trên đây là toàn bộ thông tin về Bảo hiểm y tế, Sức khỏe đô thị tổng hợp lại. Chúng tôi hi vọng bài viết sẽ giúp mọi người hiểu rõ về quyền lợi cũng như lợi ích của mình khi tham gia bhyt. Mọi thắc mắc xin để lại bên dưới bình luận.


Xem thêm: Mức lương cơ sở 2020 và những vấn đề người dân cần biết

Hợp đồng lao động và những quyền lợi người lao động cần biết

Góc cảnh báoCảnh báo những chiêu thức lừa đảo qua điện thoại

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *